#3 Cultuurverandering: de mens is de meest kwetsbare factor

Bert Timmermans, Human Factors Adviesgroep – #3 Cultuur- en gedragsverandering: de mens is de belangrijkste en meest kwetsbare factor

“Menselijke fouten zijn aan de orde van de dag”, zegt Timmermans. “Maar ze zijn slechts zelden de oorzaak van een ongeval.” Er is meestal sprake van diverse onderliggende factoren en eigenlijk stel je het pas achteraf vast. “Want een fout plan je niet vooraf, hoewel dat in de media soms wel zo wordt lijkt.”

Timmermans maakt een onderscheid tussen fouten en bewuste nalatigheid. “Een fout is om van te leren, een bewuste nalatigheid is onacceptabel en vraagt om een sanctie. Een punitieve organisatiecultuur (punitief =leedtoevoegend –red.) maakt dat onderscheid niet. Fouten worden dan afgestraft. Een just-culture, een cultuur van vertrouwen, daarin leren we wel.”

Hij toont een dia met een veiligheidspiramide. Aan de top staat één zwaar ongeval en onderaan staat dat gelijk aan duizend ‘vrijwel insignificante gebeurtenissen’. “Dat levert een baaierd aan lesmateriaal op.” Vooral in de luchtvaart deed en doet men daar veel onderzoek naar. In driekwart van de luchtvaartongevallen speelde de team-setting een rol. “Dat was een schok. Hoe konden die goed getrainde piloten zo de fout in gaan?”

“De les die daaruit voortkwam, is dat je mensen die goed kunnen vliegen ook moet trainen in managementvaardigheden, communiceren, leiding geven. Dat helpt om fouten te voorkomen, om ze in de kiem te smoren of om de gevolgen te beperken.” Hij haalt de vliegramp van Tenerife aan als voorbeeld. “Als de bemanning had durven ingrijpen was het ongeluk niet gebeurd.” In de luchtvaartsector zijn CRM-trainingen (Crew Resource Management) ingeburgerd. Andere sectoren volgen nu, zoals de gezondheidszorg, de brandweer en de politie.

Timmermans doet de CRM-trainingen deels in een heuse cockpitsimulator. Tijdens de trainingssessie doet zich een probleem voor dat moet worden opgelost. De twee piloten moeten daarvoor samen door een besluitvormingsproces. Soms is er nog een collega die buiten de simulator optreedt als luchtverkeersleider. Dit stimuleert het samenwerken tussen teams. “Ze zijn doodmoe na afloop. En ze vergeten nooit meer wat ze hebben geleerd.”

Alleen een losse CRM-training volgen, is niet voldoende, zegt Timmermans. “Zorg ook voor een cultuurverandering in de organisatie. Doe het in een just-culture. De brandweer pakt dat op met een systematiek voor het veilig melden van incidenten.”